สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ. ร่วมกับ Staritas และศูนย์ความร่วมมือเพื่อการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (HACC) ภาคใต้ เดินหน้ากิจกรรม “Patient Safety Roadshow Southern HACC” ระหว่างวันที่ 13–14 สิงหาคม 2569 ณ โรงพยาบาลค่ายเสนาณรงค์ โรงพยาบาลสงขลา และโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ เพื่อเยี่ยมเสริมพลัง แลกเปลี่ยนเรียนรู้และถอดบทเรียนการสืบสวนอุบัติการณ์ความเสี่ยง (Adverse Event Investigation) จากโรงพยาบาลนำร่อง 11 แห่ง ในพื้นที่ภาคใต้ โดยมุ่งยกระดับกระบวนการเรียนรู้จากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยที่มองปัญหาในระดับระบบมากกว่าการกล่าวโทษบุคคล
พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล กล่าวว่า “ความร่วมมือของทั้ง 3 หน่วยงานในครั้งนี้ มีเป้าหมายสำคัญเพื่อเปลี่ยนผ่านวัฒนธรรมความปลอดภัยจากการกล่าวโทษบุคคล (Blame Culture) ไปสู่การมองปัญหาเชิงระบบตามแนวคิด Total System Safety โดยเน้นป้องกันความผิดพลาดไม่ได้ด้วยการลงโทษคน แต่ป้องกันได้ด้วยการเข้าใจระบบและทำให้ระบบปลอดภัยยิ่งขึ้นในทุกวัน”
สำหรับการลงพื้นที่ในครั้งนี้ คณะผู้เชี่ยวชาญนำโดย Mr. Eric Woo, Vice President, Asia Pacific | Middle East | Africa จาก Staritas พร้อมด้วย พญ.เอกจิตรา สุขกุล รองผู้อำนวยการสรพ., ผศ.นพ.โกเมศวร์ ทองขาว และทีมงาน HACC ภาคใต้ ร่วมสังเกตการณ์ สัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงานหน้างาน และให้ข้อเสนอแนะจากกรณีศึกษาจริง อาทิ กรณีการฉีดยาผิดคน (Wrong Patient Administration) การใช้รหัสผ่านร่วมกันในระบบสารสนเทศโรงพยาบาล (Unauthorized Order Entry in HIS) และกรณีการทำ ECPR ล่าช้า (Delayed ECPR)
Mr. Eric Woo ได้ถ่ายทอดเทคนิคการสัมภาษณ์เพื่อค้นหาข้อเท็จจริง (Fact Finding) โดยเน้นการสืบค้นให้ลึกกว่าระดับบุคลากรที่ปฏิบัติงาน พร้อมตั้งคำถามถึงสาเหตุที่ทำให้บุคลากรปฏิบัติตามแนวทางหรือ SOP ได้ยาก เพื่อค้นหา Contributing Factors ที่เกิดขึ้นจากระบบอย่างแท้จริง
การขับเคลื่อนครั้งนี้เป็นการผสานจุดแข็งของทั้ง 3 หน่วยงาน โดย สรพ. มีบทบาทในการกำหนดทิศทางและขับเคลื่อนเป้าหมายความปลอดภัย 3P Safety Goals (Patient, Personnel, People) รวมถึงส่งเสริมวัฒนธรรมความปลอดภัยที่ไม่เน้นการกล่าวโทษ ขณะที่ Staritas สนับสนุนองค์ความรู้ เครื่องมือระดับสากลด้าน Adverse Event Investigation และ Fact Finding ส่วน HACC ภาคใต้ ทำหน้าที่ประสานการเรียนรู้จากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในพื้นที่ และเชื่อมโยงการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ด้านคุณภาพและความปลอดภัย
ในด้านเทคนิคการสืบสวนอุบัติการณ์ ผู้เชี่ยวชาญเน้นการใช้คำว่า “Fact Finding” แทน “Investigation” เพื่อลดความรู้สึกว่ากำลังถูกสอบสวน พร้อมแนะนำให้ใช้คำถามปลายเปิด (Open-ended / Hypothetical Questions) โดยไม่ชี้นำ ไม่คาดคั้น และไม่มุ่งจับผิด ทั้งยังควรเริ่มกระบวนการสัมภาษณ์ภายใน 3 วัน และไม่เกิน 1 สัปดาห์หลังเกิดเหตุ ใช้เวลาประมาณ 45 นาที–1 ชั่วโมง และมีทีมสัมภาษณ์ขนาดเล็ก 1–3 คน เพื่อลดความกดดันของผู้ถูกสัมภาษณ์
จากการวิเคราะห์กรณีศึกษาจริง พบว่าอุบัติการณ์ไม่ได้เกิดจากความคลาดเคลื่อนของบุคคลเพียงอย่างเดียว แต่มีปัจจัยจากความบกพร่องของระบบเข้ามาเกี่ยวข้อง จึงนำไปสู่แนวทางการปรับปรุงที่แตกต่างกันตามบริบทของแต่ละเหตุการณ์ เช่น การปรับ Workflow ในกรณีฉีดยาผิดคน การพัฒนาระบบ HIS เป็น Draft & Co-Sign Workflow ร่วมกับการประยุกต์ใช้ Multi-Factor Authentication (MFA) ในกรณีการใช้รหัสผ่านร่วมกัน และการวางแผนรับมือเหตุฉุกเฉินรวมถึง Early Detection ในกรณีการทำ ECPR ล่าช้า
ทั้งนี้ ผลจากการขับเคลื่อนร่วมกันจะนำไปพัฒนาต่อยอดเป็น กรอบแนวทาง (Content Framework) สำหรับการสืบสวนอุบัติการณ์ ที่เน้นการนำไปปฏิบัติได้จริง ง่าย และมีประสิทธิภาพ (Easy & Practical) พร้อมเตรียมนำเสนอสาระสำคัญและบทเรียนจากการดำเนินงานแก่สาธารณชนและเครือข่ายบุคลากรทางการแพทย์ เนื่องใน วันความปลอดภัยผู้ป่วยโลก (World Patient Safety Day) วันที่ 17 กันยายน 2569 ต่อไป