สรพ. นำทีม ECRI จัด Patient Safety Roadshow 2026 ดึง 15 โรงพยาบาลในพื้นที่ HACC ภาคใต้ ร่วมเรียนรู้และทำ RCA จากกรณีศึกษาที่เกิดขึ้นจริง เพื่อพัฒนากรอบ Framework สำหรับเป็นแนวทางในการนำเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยไปสู่การปฏิบัติจริงในโรงพยาบาล สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ. ร่วมกับ ECRI Asia Pacific Berhad และ ศูนย์ความร่วมมือเพื่อการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (HACC) ภาคใต้ จัดงานสัมมนาเชิงปฏิบัติการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ “Patient Safety Roadshow 2026” ณ ห้องแกรนด์ บอลรูม ชั้น 3 โรงแรมเซาท์เทิร์น แอร์พอร์ต จ.สงขลา ระหว่างวันที่ 27-29 เมษายน 2569 โดยมีผู้บริหาร, แพทย์ที่มีประสบการณ์การพัฒนาคุณภาพ, หัวหน้าศูนย์คุณภาพ, RM และ ทีม PCT จากโรงพยาบาลสมาชิกโครงการ 3P Safety Membership ในพื้นที่ HACC ภาคใต้ จำนวน 15 โรงพยาบาลเข้าร่วมประชุม
พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการ สรพ. กล่าวว่า งาน Roadshow ในครั้งนี้เป็นหนึ่งในความร่วมมือระหว่าง สรพ. และ ECRI ที่จะแบ่งปันข้อค้นพบที่สำคัญเกี่ยวกับ Incident และ Contributing Factor ในช่วงปี 2568 – 2569 จากรายงานอุบัติการณ์และปัจจัยนำไปสู่ความเสี่ยงจากระบบ NRLS ของไทย ฝึกปฏิบัติการวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้าที่แท้จริง (Root Cause Analysis – RCA) และ ร่วมกันพัฒนากรอบ Framework สำหรับใช้เป็นแนวทางในการนำเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยไปสู่การปฏิบัติจริงในโรงพยาบาล ทั้งนี้ จากรายงาน “Thailand Top 10 Patient & Personnel Safety Issues 2026” ระบุประเด็นความเสี่ยงสำคัญ 10 อันดับแรก ได้แก่ ความผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค (Diagnostic Errors) ความคลาดเคลื่อนในการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉิน (ER Triage Errors) ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Errors) การรายงานผลทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด (Incorrect Lab Reporting) แผลกดทับ (Pressure Injuries/Bedsore) การป้องกันผู้ป่วยพลัดตกหกล้ม (Patient Falls) การประเมินผู้ป่วยผิดพลาด การวางแผนจำหน่ายที่ไม่เหมาะสม (Misassessment and Flawed Discharge Planning) ความผิดพลาดในการระบุตัวตนผู้ป่วย (Misidentification of the Patient) ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage) และ ความปลอดภัยของบุคลากรจากการถูกกระทำรุนแรง (Personnel Safety Violence) ขณะที่บริบทของปัญหาและข้อมูลระดับพื้นที่ HACC ภาคใต้ เขต 11 และ 12 นั้น พบว่าอุบัติการณ์สำคัญที่ยังคงพบคือเรื่องการผ่าตัดผิดคน/ผิดข้าง และความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยโรคที่ส่งผลกระทบให้ผู้ป่วยมีอาการแย่ลง นอกจากนี้ รายงานอุบัติการณ์ที่มีความรุนแรง ระดับ E ขึ้นไป (เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย) 5.40% ผลกระทบส่วนใหญ่ที่เกิดขึ้นมักเกิดจากตัวบุคคล และมักเกิดในกลุ่มผู้ป่วย IPD ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงความเสี่ยงที่แฝงอยู่ในกระบวนการดูแลรักษา
“ผู้เข้าร่วมประชุมจะได้เรียนรู้และวิเคราะห์ปัญหาจากกรณีศึกษาที่เกิดขึ้นจริง รวมทั้งนำเครื่องมือไปทดลองในสถานพยาบาล (Implement Tool in hospital) ตลอดจนรายงานความก้าวหน้าการทดลองใช้เครื่องมือ (Progress report online) โดยหวังว่าจะสามารถสร้างรายงานการวิเคราะห์ RCA จากการประชุมครั้งนี้ได้จำนวน 10 ฉบับ และมีผลลัพท์เกี่ยวกับรายงาน contributing factor เพิ่มมากขึ้น ซึ่งผลงานที่เกิดขึ้นนี้ จะถูกนำเสนอเป็น Hospitals present cases เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในงานประชุมวิชาการ world Patient Safety day เดือนกันยายน 2569 ที่จะถึงนี้ หรือการประชุมวิชาการในพื้นที่ HACC อื่นๆ ในอนาคตต่อไป” แพทย์หญิงปิยวรรณ กล่าว
ด้าน Mr. Eric Woo, Vice President of ECRI Asia Pacific Berhad พร้อมคณะผู้เชี่ยวชาญ ได้ร่วมถ่ายทอดเทคนิคการจัดการอุบัติการณ์ (Adverse Event Investigation) และการบริหารจัดการความเสี่ยงด้วยเทคโนโลยีและมาตรฐานระดับสากล โดยเน้นย้ำว่าความปลอดภัยของผู้ป่วยไม่ใช่แค่โครงการ แต่คือ “วัฒนธรรมองค์กร” ที่ทุกคนต้องมีส่วนร่วม สิ่งที่สำคัญต้องเปลี่ยนจากการ “หาคนผิด” และ “การกล่าวโทษ” เป็นการ “ทำความเข้าใจเชิงระบบ” เพื่อความปลอดภัยและมีวัฒนธรรมที่ยั่งยืน” การสืบสวนที่ครอบคลุมจะต้องไม่มองแค่ตัวบุคคล แต่ต้องวิเคราะห์อย่างเป็นระบบ (Systematic Analysis) ไม่ใช่มองแค่บุคคล แต่ต้องมองให้ครบ 4 มิติหลัก คือ 1. บุคคล (People Evaluation) เป็นการประเมินบุคคลทั้งผู้ป่วยและบุคลากร ด้วยแนวทาง No Blame Culture เพื่อทำความเข้าในบริบทของผู้เกี่ยวข้องและค้นหาความจริงว่าเกิดอะไรขึ้น ณ เวลานั้น 2. เทคโนโลยีและอุปกรณ์ (Technology Involvement) เทคโนโลยีมีส่วนสำคัญที่ทำให้เกิด Human Error บ่อยครั้ง ปัญหาไม่ได้อยู่ที่คนสะเพร่าแต่อยู่ที่การออกแบบระบบ 3. สิ่งแวดล้อม (Environmental Assessment) สิ่งแวดล้อมรอบตัวมักเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ถูกเพิกเฉย แต่กลับมีผลอย่างมากต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย เช่น แสงสว่างเพียงพอหรือไม่ มีความกดดันด้านเวลาเนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่ล้นหลามจนทำให้ทำงานพลาดหรือไม่ และ 4. กระบวนการ (Process Investigation) ทบทวนกระบวนการทำงาน นโยบาย ขั้นตอนการปฏิบัติงานหรือแนวทางที่มีอยู่ เอื้อต่อการทำงานจริงหน้างานหรือไม่ มีความซับซ้อนเกินไปจนคนต้องหาทางลัดหรือไม่
“การสืบสวนอุบัติการณ์ที่มีประสิทธิภาพ ต้องเริ่มต้นจากความเข้าใจในเรื่องปัจจัยเชิงระบบ (System Factors) ทั้งขั้นตอน ทรัพยากร และสภาพแวดล้อม ทีม RCA ต้องทำหน้าที่ค้นหาความบกพร่อง ต้องตอบให้ได้ว่า อะไรคือ Contributing Factors จากทั้ง 4 มิติที่ผลักดันให้พวกเขาทำผิดพลาด การสืบสวนที่สมบูรณ์จึงต้องหาคำตอบให้ครบทุกด้านและวางแผนแก้ไขระบบต่อไป” Mr. Eric กล่าว